_______安监管询[_______]_______号
_____________________：
　　因__________________________________________，请你于_________年_________月_________日_________时到___________________________接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
　　□身份证
　　□营业执照
　　□法定代表人身份证明或者委托书
　　如无法按时前来，请及时联系。
　　安全生产监督管理部门地址：___________________________
　　联系人：__________________联系电话：_________________

_________________________（盖章）
_________年_________月_________日
　　注：本文书一式两份，一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。