许可类别：_______________________
申请单位：_______________（公章）
填表日期：_______________________
云南省卫生厅制
填写说明
1．本申请表用于各类卫生许可证遗失等的补办；
2．本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：//www.ynwsjd.cn/
3．填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章；
5．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6．本表封面“申请类别”指食品卫生、公共场所卫生、化妆品卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、饮用水卫生、放射卫生、职业卫生等；
8．本表一式二份，下载时双面打印。
|
申请单位 |
| ||||||
|
申请补办证件名称 |
| ||||||
|
申请补办证件原证号 |
| ||||||
|
补办理由 |
| ||||||
|
申请单位地址 |
|
负责人 |
| ||||
|
经办人 |
|
电 话 |
| ||||
|
申请需附资料（提供资料请在□打ü） □ 1．卫生许可证件补办申请表； □ 2．需补办证件复印件（没有可不提供）； □ 3．工商营业执照复印件； □ 4．全省发行的报刊上刊登的证件遗失启示； □ 5．卫生行政部门要求提供的其它资料。 | |||||||
|
保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 | |||||||
|
卫 生 监 督 机 构 意 见 |
卫生监督员意见： 监督员： 年 月 日 | ||||||
|
处室负责人意见： 负责人： 年 月 日 |
机构负责人意见： 负责人： 年 月 日 | ||||||
|
卫生厅主管处室审核意见： 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 | |||||||
|
厅领导审批意见： 厅领导： (公章) 年 月 日 | |||||||
|
补 办 日 期 及 编 号 |
证书编号： 补办日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
