进口消毒药剂卫生许可申请表

填表说明

1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。

产品名称	中文
	英文
剂型
生产企业	中文
	英文
生产国(地区)		地址
申报单位
地址
电话			邮编
传真			联系人
生产企业和申报单位保证书本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（签章）法定代表人（签字）年月日申报单位（签章）法定代表人（签字）年月日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、进口消毒药剂卫生许可申请表 □ 2、产品研制报告 □ 3、产品配方 □ 4、主要有效成份、含量及有效成份的检验方法 □ 5、生产工艺及简图 □ 6、产品质量标准（企业标准） □ 7、产品相关的国外检测报告 □ 8、检验机构出具的检验报告 □ 9、产品包装（含产品标签） □ 10、产品说明书 □ 11、受委托申报单位应提交委托申报的委托书 □ 12、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 □ 13、可能有助于产品评审的其它资料 □ 14、完整产品样品小包装3件
其它需要说明的问题