编号：_____________

　　申请人（初审机构）：_______________________________________
　　申请（经办）事项：_________________________________________
　　接收地点：_________________________________________________
　　接收时间：_________________________________________________

　　接收材料目录：_____________________________________________
　　1．________________________________________________________
　　2．________________________________________________________
　　3．________________________________________________________
　　4．________________________________________________________

　　申请人（初审机构经办人）：_________________________________
　　接收人：___________________________________________________
　　联系人：___________________________________________________
　　联系电话：_________________________________________________
　　监督电话：_________________________________________________

（行政许可实施机关行政许可专用章）：_________
_______________年____________月____________日