纳税人名称：

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税务登记证号：

联系电话：

联系人：

税控装置品牌：

税控装置类型：□外挂税控器 □税控发票机

税控装置号：

变更类型：

□ 名称          □ 税务登记证号            □主管税务机关                 

原信息

变更后

经办人签章：                                          企业公章：

年  月   日

以上部分由纳税人填写

税务机关意见：

签字：     

税务机关盖章

                                                       年   月   日