纳税人名称：

计算机代码：

税务登记号：

联系电话：

联系人：

税控装置品牌：

税控装置类型：□外挂税控器

□税控发票机

经办人签字：                           公章：

年   月   日

注销类型：注销税务登记  □        终止使用税控装置   □

以上部分由纳税人填写

税务机关收回物品清单（注明数量和编号）

密码器

IC卡

税务机关意见：

签字：                              税务机关公章                                    

                                                   年   月   日