______劳动争议仲裁委员会：

　　你委受理____________与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：
　　（1）姓名：_________　性别：_______　民族：__________
　　出生年月：__________　工作单位：__________
　　职务：____________　电话：________________
　　与委托人关系：__________
　　（2）姓名：_______　性别：_______　民族：__________
　　出生年月：________　工作单位：____________
　　职务：____________　电话：________________
　　与委托人关系：__________

　　委托事项和权限如下：
　　1．______________________________。
　　2．______________________________。
　　3．______________________________。

委 托 人：_________（签章）
受委托人：_________（签章）
____年______月___________日

　　附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。
　　2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。