企业名称

经营地址

经济性质

电话

邮编

主管部门

经营

范围

主营

兼营

注册资本（金）（万元）

其中

固定：

流动：

从业人员

其中

酒类专业知识人员

经营场所

营业室面积：

仓储设施：

仓储设施地址：

经营期限：   年   月   日    至     年    月    日  止

许可证第    号

年  月  日  至    年   月   日  止

法定代表人或负责人

姓名

性别

年龄

身份证号

家庭地址

电话

审核人员意见

业  务负责人意  见

局  长意  见

 附件：

1、         申请书：

2、         验资证明（复印件）

3、         经营场所使用证明（复印件）

年检：   年    月    日

审验人员签字：

年检：   年    月    日

审验人员签字：

备注：