受 理 机 关

单位负责人

一寸免冠照片

单位负责人姓名

申请单位全称

联系人姓名

申请单位地址

联系人电话

经营场所电话

申请表编号

营 业 执 照

(编号)

卫生许可证

(编号)

微机顺序号

营 业 面 积

(平方米)

食盐储存能力

(公斤)

填表时间

申请单位

　　　　公 章

           年   月   日

现场核实:                                                                             

             核实人(签字)       年     月     日