申报单位

法人代表

单位地址

单位负责人

生产地址

职工人数

应体检人数

厂房面积

固定资产

联系电话与手机

申请卫生许可项目：

卫生监督审查意见：

监督员：       、      审核人：       负责人：

                              年  月  日

卫生行政部门审批意见：

                                      年  月  日

卫生许可证编号：

有效期限：            年  月  日至    年  月  日