当事人：_______________
　　地址：_________________
　　邮编：_________________
　　法定代表人：___________
　　性别：_________________
　　职务：_________________
　　电话：_________________

　　案件来源：__________________________
　　受理时间：_________年_______月____日
         
　　发案时间：_________年______月_____日
　　发案地点：__________________________

　　案情摘要：按照《__________省卫生厅关于_______________工作计划的通知》的要求，于__________年______月______日在________超市对________________________________随机抽取了______盒样品，委托市疾病预防控制中心检验，结果显示：__________________，均超过国家卫生标准____________________的要求。

　　经初步审查，当事人的行为违反了 《中华人民共和国食品卫生法》第九条第（十二）项  的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：_____________
________年______月_____日

负责人审批意见：______________________

负责人签名：_____________
________年______月_____日