由于我国开展职工基本医疗保险的时间不长，一些基础工作还比较薄弱，全国统一的基本医疗保险文书还不多。为帮助各地加强医疗保险文书编制工作，本书特选了部分北京市医疗保险文书，供参考。
北京市医疗保险门急诊（药店）费用审核结算凭证
申报单位：_________________ 单位类型：_________________
银行帐户：_________________ 隶属关系：_________________
开户银行：_________________ 社保登记证编码：___________
凭证序号：_________________ 医疗服务机构编码：_________
单位：______ 元______角______分
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医疗机构(药店)或用人单位申请结算费用 | ||||
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医疗机构 (药店) |
上传批号 |
从 批到 批 | ||
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缓报上传批号 |
批， 批， 批， 批 | |||
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汇总申报类别 |
申报金额(小写) | |||
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个人帐户支付 |
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公务员医疗补助支付 |
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门诊特殊病统筹基金记帐部分 |
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合计 (小写) |
￥ | |||
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合计 (大写) |
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |||
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用人单位 |
缓报凭证序号 ， ， ， | |||
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汇总申报类别 |
申报金额(小写) | |||
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垫付门诊大额互助资金 |
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垫付统筹基金 |
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合计 (小写) |
￥ | |||
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合计 (大写) |
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |||
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经办人 财务盖章 年 月 日 | ||||
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医保中心审核结算 | ||||
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审核结算类别 |
结算金额(小写) | |
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个人帐户支付 |
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公务员医疗补助支付 |
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门诊特殊病统筹基金记帐部分 |
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垫付门诊大额互助资金 |
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垫付统筹基金 |
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合计 (小写) |
￥ | |
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合计 (大写) |
仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | |
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医保中心 经办人 医保中心盖章 年 月 日 | ||
北京市医保中心监制
