____________人民法院
行政裁定书
（证据保全）

（    ）  字第   号

　　申请人……（姓名或名称、住所地等基本情况）。
　　被申请人……（姓名或名称、住所地等基本情况）。
　　本院在审理____________诉____________（当事人姓名或者名称及案由）纠纷一案中，____________（申请人姓名或者名称）于_________年_____月_____日向本院提出证据保全申请，请求……（写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况）。
　　本院经审查认为，……（人民法院作出证据保全裁定的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下：……（保全的证据名称、数量等情况及保全方法）。

审判长____________
审判员____________
审判员____________
______年___月___日
（院印）          

　　本件与原本核对无异

书记员____________

　　说明：
　　本裁定书应当送达申请人以及所涉及的各方当事人或相关的第三人。