中华人民共和国____海事法院

民事裁定书

（准许或驳回证据保全申请用）

（    ）____海法证字第____号

　　请求人___________________________________（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

　　被请求人_________________________________（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

　　请求人_______因________________（写明申请海事证据保全的原因），于____年______月____日向本院提出海事证据保全申请，要求对被请求人____________（写明申请采取海事证据保全措施的具体请求事项）。请求人_____已向本院提供______________________（写明担保的方式、金额等）担保。

　　本院经审查认为，________________________（写明准许或不准许请求人海事证据保全申请，采取保全措施的理由）。依照《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第六十七、六十八条的规定，裁定如下：

　　_____________________（写明对被请求人有关的证据采取封存、提取复制件、副本或者进行拍照、录像、制作节录本、调查笔录等保全措施的内容）。

　　（不符合海事证据保全条件的，则写为：“驳回请求人海事证据保全的申请。”）

　　如不服本裁定，可在裁定书送达之日起五日内，向本院申请复议一次。复议期间，不停止裁定的执行。

利害关系人对本裁定有异议的，可在_______年_____月_____日前向本院提出异议。（驳回请求人申请的，本段不写。）

审判长：______________

审判员：______________

审判员：______________

______年_____月_____日

______________（院印）

　　本件与原件核对无异

书记员：______________