项目名称

工程地址

项目性质

新建□　改建□　扩建□　技术改造□　技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算(万元)

职业卫生投资概算(万元)

建设单位地址

邮政编码

设计单位

预评价单位

职业病危害类别　

轻微□　一般□　严重□

申请类别

备案□　审核□

申报材料：

□　　1．申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函　　　　　　　　　　(2份)

□　　2．建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书　　　　　　　　　　　(2份)

□　　3．属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）　　　　　(2份)

□　　4．建设项目职业病危害预评价报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)

□　　5．职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）　　　　　　　　　　　　(1份)

□　　6．建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）(1份)

□　　7．职业病危害预评价报告修改说明　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)

□　　8．职业病危害预评价工作委托书（复印件）　　　　　　　　　　　　　　(1份)

□　　9．委托申报的，应提供委托申报证明　　　　　　　　　　　　　　　　　(1份)

主管部门意见：

                                          主管部门领导(签名)：　　　　　　　　　(单位公章)

年　　月　　日