医疗机构名称

第二名称

医疗机构地址

邮政编码

所有制形式

是否非营利性

医疗机构

是　 否

执业许可证号

医院等级

机构代码

医保交易代码

法定代表人

联系电话

医保分管领导

联系电话

医保职能部门

负责人_________

联系电话

专职人数________

兼职人数

核定床位数

实际开放床位数

特需床位数

机构名称　

机构地址

负责人姓名

联系电话

执业许可证号

医保交易代码

设定床位数目

实际开放床位数

其它分支机构或执业点情况

名称

分支机构或执业点

地址

执业许可证号

是否医保联网

医保交易代码

负责人

联系电话

社区卫生服务站开设情况

名称

地址

是否医保联网

环线位置

有否医疗功能

与本部距离（公里）