申请单位

（盖章）

申请单位

联系电话

申请单位

通讯地址

邮政编码

填报人

姓名

填报人

联系电话

填报人

身份证号

用地项目

名称

土地坐落

区（县）　　 镇（乡）　　 路（村）　　　号（队）　

四至

东

南

西

北

用地面积

㎡

农用地面积

㎡

耕地面积

㎡

分批次

批文号

预审受理号

土地利用总体规划调整批文号

申请事项打钩表示

[　 ]国有土地划拨　

[　 ]农转用征用土地划拨(单独选址项目)　　

备注

   附：

　　1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。

    2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。

    3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。　　　　　　　

    4、若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。　

国有土地划拨提交资料清单(打钩表示)

序 号

提 交 资 料 名 称

性 质

数 量

[　]1

建设项目批准、核准或备案的相关文件附总平面布置图　

复印件

1

[　]2

规划部门项目批文、《建设用地规划许可证》及附图（包括安置项目）

复印件

1

[　]3

建设单位与原用地单位拆迁补偿安置协议或意向书　

复印件

1

[　]4

原用地批文、房地产权证及有关权属证明

复印件

1