申请人______________________________（写明姓名或名称、住所地等基本情况）。

请求事项____________________（要求设立海事赔偿责任限制基金的数额）。

　　请求理由：本申请人所属（或承租、经营、承保）的_____________（写明船籍、船名等船舶基本情况），于_____年____月____日____时____分在__________（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故（或申请人是救助人的，写成“本申请人于_____年_____月___日_____时____分在______＜写明港口或海域名称及其经纬度＞在救助______＜写明船籍、船名等船舶基本情况>时发生海损事故”＞，已给下列利害关系人造成经济损失_____（写明已知的利害关系人的名称、地址和通讯方法）

　　根据《中华人民共和国海事诉讼特别程序法》第一百零一条的规定，特提出设立海事赔偿责任限制基金申请。

此致

中华人民共和国____海事法院

附：______________（相关证据材料）。

申请人__________（签章）

_____年______月_______日