担保人：中国人民保险公司_____分公司
    地址：______省______市_____路____号
    法定代表人：_______________，总经理
    被担保人：_________________航运公司
    地址：______市_____区_____路_____号
    法定代表人：_______________，总经理

    担保人就被担保人船舶触碰港口设施损害赔偿一案，对被担保人所提设立海事赔偿责任限制基金申请提供担保。
    担保如下：
    被担保人船舶触碰港口码头承担的赔偿责任限额。

    此致
______海事法院

担保人：中国人民保险公司___分公司
法定代表人：_____________________
_________年_________月_________日