原告：

    名称：________   地址：__________________________　　 电话：__________

　　法定代表人：姓名：________________________________　　职务：__________

　　委托代理人：姓名：___________　　性别：___________　　年龄：__________

　　　　　　　　民族：___________    职务：___________    工作单位：______

　　　　　　　　住所：________________________________　　电话：__________

被告：

    名称：________   地址：____________________________　　电话：_________

　　法定代表人：姓名：_________________________________　　职务：_________

    诉讼请求：____________________________________________________________

    事实和理由：__________________________________________________________

                               此　致

    ____________人民法院

原告人：____________（盖章）

法定代表人：________（签章）

________年________月______日

    附：１、本诉状副本_____________份。

        ２、行政处理决定书_________份。

        ３、其它材料_______________份。