原告： 
　　名称：_______  地址：________________________________  电话：____________
　　法定代表人：姓名：_______________　　职务：______________________________
　　委托代理人：姓名：_______________    性别：__________　　年龄：__________
　　　　　　　　民族：_______　　职务：________　　工作单位：________________
　　　　　　　　住所：__________________________　 电话：____________________
被告： 
　　名称：_____　　地址：________________________________　　电话：__________
　　法定代表人：姓名：___________________________________　　职务：__________

诉讼请求：___________________________________________________________________________________
事实和理由：_________________________________________________________________________________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    此　致 
___________人民法院 

原告人：____________（盖章） 

法定代表人：________（签章） 

_______年_______月________日 

附：１、本诉状副本________份。 
　　２、行政处理决定书____份。 
　　３、其它材料__________份。