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　　被检查单位（人）：____________________________________________
　　检查现场：____________________________________________________
　　法定代表人（负责人）_______________  联系方式：_______________
　　检查人：_________  记录人：________  监督检查类别：___________
　　检查时间：_______年_____月_____日_____时_____分至_____时____分

　　我们是____________的执法人员______________、______________执法证件名称、编号是_________________
　　我们依法就___________________________________________________有关问题，进行现场检查，请予配合。

　　现场检查记录：   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。

　　被检查人：____________

附：

    本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。