___年____月____日

    出质人名称：______________

    股东账户号码：____________

    股权托管凭证号：__________

    股权发行企业股权数量：大写：_____股

                          小写：_____股

    股权性质：持股比例：___％

    质权人名称：___________________________

    股权质押期间：____年____月____日至____年____月____日

    出质人意见：________________________________________________________________________________________

    法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日

    股权发行企业意见：__________________________________________________________________________________

    法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日

    质权人意见：________________________________________________________________________________________

    法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日

    股权登记机构意见：__________________________________________________________________________________

    法定代表人：____（签字或盖章）：____年____月____日

    备注：本申请表一式四份，出质人、股权发行企业、质权人、股权登记机构各执一份。