____产权交易中心：

    经双方协议，出质方（托管账户）申请将持有的企业（口国家股／口法人股／口自然人股／口个人股）股权质押给质权方企业，质押股数为___________（大写），____________（小写）。股权质押期限为____年____月____日至____年____月____日。请贵中心予以办理股权质押登记手续。

    特此申请！

出质方（印章）：____  质权方（印章）：____

法定代表人或其       法定代表人或其

授权代表（签章）：＿  授权代表（签章）：＿

_____年_____月_____日 ____年____月_____日