企业名称

原生产企业许可证编号

批准时间

注 册 地 址

邮政编码

电  话

生 产 地 址

   邮政编码

电  话

法定代表人

职称

学 历

专业

企业负责人

职称

学 历

  专业

联  系  人

联系电话

传真

电子邮件

企 业 类 别

          二类  □          三类  □

隶 属 单 位

企业性质

生 产 范 围

生 产 品 种

企  业  基  本  情  况

注 册 资 本

医疗器械专营企业

是 □  否 □

职 工 总 数

技 术 人 员 数

企 业 场 所

状 况（m²）

建筑总面积

其               中

生产面积

净化面积

检验面积

仓储面积

检验机构状况

总人数

技术人员数

产品情况

(可另加附页)

产品名称

管理类别

类代号

产品注册证号

产品监督

抽查情况

法律法规执行情况

质量体系运行情况

企业意见

            法定代表人     

签字：

     年   月    日

企业盖章：

 年   月    日

审核意见

签字：      　　      年   月    日

省级（食品）药品

监督管理部门意见

                                 年   月    日（盖章）

备   注