____人民法院

委托书

（　）　民初字第　号

中华人民共和国驻____国大使馆（或领事馆）：

我院受理________一案，因________居住在________国，特委托贵馆________________

附件：

____年____月____日

__________（院印）

注：

一、首部

依次写明以下事项：制作文书的法院名称、文书名称、文书编号。

二、正文

1．抬头写明我国驻外国大使馆或领事馆驻在国的名称。即“中华人民共和国驻____国大使馆（或领事馆）”。

2．“我院受理____________一案”的空白处写明双方当事人姓名或名称和案由。

3．简要说明委托的原因。“因”后写明被调查人或受送达人的姓名、性别和年龄，“居住在____国________”，的空白处详细写明其在该外国的详细地址，并用括号注明外文地址。

4．“特委托贵馆”后写明委托代为办理的事项和要求。

委托代为办理的事项和要求，要写得明确具体。例如：委托代为送达诉讼文书的写：“请代向____送达执行通知书一份，由送达人和受送达人在送达回证上签名后，将送达回证寄回我院；不能送达的，请注明原因退回。”委托代为询问（或调查）的，写：“请按照所附询问提纲（或调查提纲）进行询问（或调查），由询问人（或调查人）制成笔录，并由询问人、被询问人（或调查人、被调查人）在笔录上签名后，将笔录寄回我院；不能代办的，请注明原因退回。”

三、尾部

1．附件应当写明随文附送的文书名称及件数。

2．正文右下方注明制作本文书的日期。

3．制作本文书的人民法院的院印，应端端正正地加盖在制作日期的年、月、日中间，俗称“掩年盖月”。