委托人：____________
     受托人：____________

     委托人因____________________事由，需经______________办理，特委托__________律师事务所__________律师为代理人，代为办理。

     代理人的代理权限如下：________________________________________________________________________
     上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。

委托人：____________
受托人：____________
____年_____月_____日