说明：本表一式三份：一份交纳税人，一份交基层征收单位，一份县(市)税务局(分局)留存备查。

　　附：

　　本表适用于纳税人申请延期缴纳税款时使用。
　　纳税人、扣缴义务人应当按照法律、行政法规规定或者税务机关依法确定的期限，缴纳或者解缴税款。纳税人因有特殊困难，不能按期纳税的，应在规定的缴纳期限内，向主管税务机关提出书面申请，并经县以上税务局(分局)批准后，方可延期缴纳税款，但延期缴纳税款最长不得超过3个月。
　　申请人在申请表中要说明延期缴纳的税种、延期缴纳税额、税款所属时间、延期缴纳税款的理由、申请延期缴纳的期限等内容。理由部分要如实填写不能按期纳税的困难，期限部分最长不超过3个月。
　　纳税人的延期缴纳申请书被批准后，可延期纳税，在批准期限内，不加收滞纳金。