（此处印制公安机关名称）

没收违法所得、非法财物清单

根据     公（  ）决字[    ]第    号（公安行政处罚决定书文号）的决定，对被处罚人                   的下列物品予以没收。

编号

名称

规格

数量

特征

备注

被处罚人（签名）：

年   月   日

承办人（签名）：

年   月   日