编号：                                 

　  案由________________________
    被不起诉人__________________

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　　注：本清单一式四份，一份附卷，一份送达有关主管机关，一份送达被不起诉人，一份送被扣押，冻结违法所得保管人。


附：

移送有关主管机关处理违法所得清单制作说明

　　一、本文书依据刑事诉讼法第一百四十二条第三款和人民检察院刑事诉讼规则第二百九十一条的规定制作。为人民检察院对决定不起诉的案件，需要没收犯罪嫌疑人违法所得的，移送有关主管机关处理时使用。

　　二、本文书与《移送有关主管机关处理违法所得意见书》一并使用。

　　三、本文书一式四份，一份附卷，一份送达有关主管机关，一份送达被不起诉人，一份送被扣押、冻结违法所得保管人。四份清单使用同一编号。