案件来源

受案时间

案　　由

当

事

人

个人

姓名

性别

年　　龄

住址

联系电话

单位

名称

法定代表人（负责人）

地址

联系电话

简要案情

受案人

意 见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名）

　　　　　年　　月　　日

执法机

构负责

人意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名）

　　　　　年　　月　　日

处罚机关负责

人审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名）

　　　　　年　　月　　日

备   注