当

事

人

个

人

姓名

性别

年龄

电话

住址

单

位

名称

法定代表人（负责人）

电话

地址

违法事实

处罚依

据及决定

告

知

事

项

1.当事人应当对违法行为立即或在_______日内予以纠正；

2.当事人必须在收到处罚决定书之日起15日内持本决定书到_______银行（ _______罚没帐号：_______）缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3％加处罚款；

3.当事人逾期不按规定缴纳罚款的，本机关将申请人民法院强制执行或依法强制执行；

4.对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向 _____或 ____申请行政复议或者三个月内向_______人民法院起诉。

执法人员

基本情况

姓名

处罚机关（印章）____年____月____日

执法证件号

当事人签收

是否当场执行