类别

申请

时间

  年  月  日

受理申请时间

   年  月  日

申请人

姓名（或单位名称）

性别

年龄

民族

籍贯

工作单位

住址（或单位地址）

法定代表人或主要负责人姓名

职务

第三人

姓名（或单位名称）

性别

年龄

民族

籍贯

工作单位

住址（或单位地址）

法定代表人或主要负责人姓名

职务

委  托

代理人

姓名

职务

工作单位

住址

被  申

请  人

名称

地址

法定代表人姓名

职务

原具体行政行为作出的时间与内容

申请人申请理由和申请要求

被申请人答辩意见

承办人意见

复议机构

领导审核

意见

复议机关领

导审批意见

备注

    根据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定，复议机关（机构）领导应在___月____日（复议申请60日内）之前审批。