案由

办案单位

被抽样物品持有人

性别

出生日期

现住址

工作单位

联系电话

抽样时间：    年    月   日   时

抽样地点：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，现对以下样品进行抽样取证：

编号

名称

规格

数量

特征

备注　

被抽样物品持有人或者见证人

（签名）

年   月  日

承办人 ：

年  月  日