案由：_______________________________________________________

调查时间：_____年_____月_____日_____时_____分至_____时_____分

调查地点：___________________________________________________

调查人：_____________　　       记录人：_____________________

被调查人：姓名：______　性别：_____　年龄：______　职业：____

单位：______________________　　住址：_______________________

调查内容：____________________________________________________ （结尾处由申请人写明“以上记录本人看过，属实。”或由记录人写明“以上记录经本人核对，符合口述”，并由被调查人按手印或盖章确认。）