委托人：_____________　　　　　　　　　　　
　　受委托人：___________　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：___________　　　　　

    现委托上述受委托人在我与　　　 因　　　纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

　　代理人　　　 的代理权限为：_________________________

　　代理人　　　 的代理权限为：_________________________

委托人：_____________