_______劳动争议仲裁委员会：
 
    你委受理____________一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
　　1．姓名：_______　性别：_____　年龄：_____　工作单位：____________　职务：_______　住址：___________________　联系电话：_________　邮政编码：____________
　　2．姓名：_______　性别：_____　年龄：_____　工作单位：____________　职务：_______　住址：___________________　联系电话：_________　邮政编码：____________
　　委托事项和权限如下：_____________________________________________________________________________

委托人：______（签名或盖章）
受委托人：____（签名或盖章）
________年_______月_______日