（　　）　　字第　　号

　　根据　　　省　　　市户籍管理机关记载(或　　单位公务人员档案记载)，兹证明　　　(男或女，　　年　月    日出生)，原住　　省　　市　　路　　号(或现在　　　 国)，又名(或曾用名)为　　　　　　。

中华人民共和国　　省　　市(县)公证处
公证员______________________________
　　 　　 　　　年　　　 月　　　 日