（    ）    字第    号

　　根据______省_______市户籍管理机关档案记载（或______单位公务人员档案记载），兹证明______，（男或女，______年______月______日出生），原住______省______市______路______号（或现住在______国）从______年______月______日至______年______月______日曾用名为______。

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日

　　注：1．本证明适用于当事人已在境外。
　　　　2．如当事人无法提供使用曾用名的确切时间，可不写“从______年______月______日至______年______月______日”字样。