赔偿请求人：_________________________________

被请求赔偿义务机关：_________________________

法定代表人：_________________________________

复议机关：___________________________________

法定代表人：_________________________________

赔偿请求人_______不服（赔偿义务机关名称）于____年____月____日作出的____（年度）___不赔字___号不予赔偿处理决定，现请求作出赔偿决定；或“不服复议机关作出的____复决字第___号___复议决定，现请求作出赔偿决定”，请求（赔偿义务机关）撤销____不予赔偿决定书，或责令（赔偿义务机关）赔偿申请人损失 _______。

　　具体事实和理由：___________________________________________。

    　为此，特向人民法院赔偿委员会提出申请，恳请作出公正裁决，以维护我（或我单位）的合法权益。

此致

_________人民法院赔偿委员会

申请人：_________

____年____月___日

　　附：________（名称和份数）