申请人：____________________________________________（基本情况）
    被申请人：___________________________________________________（单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等 ）                                                     

    申请事项：______________________________________（写明要求赔偿的具体数额等）
    申请事由：______________________________________（写明事情的经过、起因和具体的后果等）

    此致
_______（被申请单位的名称）

申请人：__________
____年____月____日

　　附：书证______________份
　　　　物证______________份
　　　　证人证言__________份
　　　　证人姓名：__________
　　　　工作单位：__________
　　　　住址 ：_____________