（   ）   字第   号

　　申请人甲，女，______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号

　　公证事项：保全______书证
　　申请人甲于______年______月______日来到我处，申请对她将向上海大世界吉尼斯总部申请“表现声音最高最阔数据”以及“演唱《中国――你是我的主题歌》最高单数据”的世界之最记录进行保全证据。
　　根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证员王______于______年______月______日来到_____文化中心，对中国科学院声学研究所程___、蔡___、金___在现场对甲的发声和演唱进行的测试过程所取得的证据实施了保全。数据测定结果由程　___、蔡___宣布：“自由表现的高音为4400HZ、低音为77．5HZ；演唱时的高音为4150HZ、低音为85．5HZ”，同时由金___宣布：“与自由表现相应的高音为#C5、低音为bE、音域为五个8度另加一个大6度（即46度）”。
　　本公证员与公证员王___在现场取得了由程___、蔡___、金___分别签署的《数据测定报告》、《鉴定书》原件各一份，以及甲在现场演唱时所使用《______ 》歌曲乐谱。现场所使用的仪器为高分辨率信号分析器（丹麦产，High Resolution signal Anal Yzey & Kjay 品牌，TYPe2033型）。公证员王_____制作《现场工作记录》一份。
　　兹证明与本公证书相粘连的《鉴定书》、《数据测定报告》、《现场工作记录》的复印件与原件内容相符，原件已经制作人及在场人员阅读，原件上程___、蔡___、金___的签名均属实；《______》歌曲乐谱与现场实际演唱的歌曲相符；《鉴定书》、《数据测定报告》的原件及乐谱的复印件现在我处保存。
　　附：1．《鉴定书》
　　　　2．《数据测定报告》
　　　　3．《___》歌曲乐谱
　　　　4．《现场工作记录》
　　　　5．……

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日