（    ）    字第    号

　　申请人：甲______（基本情况）
　　关系人：乙______（基本情况）

　　公证事项：保全行为
　　证词内容
　　一、必备要素
　　1．申请人姓名或全称、申请日期及申请事项。
　　2．保全标的的基本状况。包括：活动的名称、参与人的数量、姓名（名称），活动的起止时间、地点及内容等。
　　3．保全的时间、地点。
　　4．保全的方式方法。包括：现场记录、照相录像等。
　　5．保全证据的关键过程：
　　（1）保全时的在场人员。包括：承办公证人员及在场的相关人员的人数、姓名。
　　（2）公证人员对行为时间、地点、方式、关键过程及行为结果客观记述。
　　（3）取得的证据数量、种类、形式：存放处所等。行为当事人对取得的证据予以确认的方式和过程。
　　6．公证员结论。应包括以下内容：
　　行为人的资格及行为能力，行为的内容和结果是否真实，取得证据的数量、种类、日期，取得证据的存放方式及存放地点，保全证据的方式、方法、程序是否真实、合法。
　　二、选择要素
　　1．申请保全证据的原因、用途及目的。
　　2．办理该项公证的法律依据（公证法规或有关规章等）。
　　3．行为的性质及法律意义。
　　4．有书证、物证能够证明行为根据的，应写明书证、物证的名称。
　　5．公证书的正本和副本。
　　6．附件

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日

公证书

（   ）   字第   号

　　申请人：甲银行，住所地：______省______市______街______号，法定代表人：______。
　　委托代理人：乙，男（或女），______年______月______日出生，身份证号码：______，现住______省______市______街______号。
　　公证事项：保全行为
　　申请人甲银行为保护其债权人的合法权益，特委托乙向我处申请对甲银行邮寄送达催款函的内容及过程进行保全证据。
　　根据《中华人民共和国公证暂行条例》的规定，本公证员与公证员高___ 以及申请人的委托代理人乙，于______年______月______日来到北京市______邮电支局，乙分别以挂号信方式向______实业有限公司（地址，邮政编码）、______汽车改装厂（地址；邮政编码）各寄送催款函一份（内容见附件一、附件二）并取得0124号、0125号中国邮政邮件收据两张（见附件三）。
　　兹证明与本公证书相粘连的催款函两件、信封两个、中国邮政邮件收据两件的复印件与原件内容相符。
　　附：……

中华人民共和国___省___市（县）公证处
公证员：____________________（签名）
__________年__________月__________日