姓名

别名

性别

民族

出生日期

年   月    日

健康状况

家庭住址

原户籍所在地

罪名

原判法院

判决书号

刑期

原判刑期

附加刑

原判刑期起止

年  月  日起

年  月  日止

刑期变动情况

出监原因

文化程度

原有：

有何技术特长及等级

出监时间

现有：

主要犯罪事实

家庭成员及主要社会关系

本人简历

改造表现

服刑期间 奖罚情况

分监区意见

（签字）

年  月  日

监区意见

（签字）

年  月  日

监狱意见

（签字）

年  月  日

备注