姓名

性别

民族

文化程度

籍贯

出生日期

年    月    日

家庭住址

罪名

刑期

刑期起止

自    年  月  日至    年  月  日

死亡类别

死亡时间

年  月  日  时

死亡原因及死亡经过

医院或法医鉴定意见

(签字或盖章)

年    月    日

监狱意见

(公章)

年    月    日

驻监检察机关意见

(公章)

年    月    日

尸体、骨灰的处理情况和埋葬、安置地点