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治安调解书

公( )调字[  ]第  号

    甲方当事人:___________________________
    代理人:_______________________________
    乙方当事人:___________________________
    代理人 :______________________________

    基本事实:_____________________________________________________________________

    依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条规定“…经公安机关调解,当事人达成协议的,不予处罚。经调解未达成协议或者达成协议后不履行的,公安机关应当依照本法的规定对违反治安管理行为人给予处罚,并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼”,现经公安机关调解,双方自愿达成如下协议:________________________________

  履行方式及期限 __________________________
  甲方当事人 ______________________________  代理人 _______________________
  乙方当事人 ______________________________  代理人 _______________________
  调解人 __________________________________  单位 _________________________


(公章)            
______年____月____日

    一式三份,由当事人双方及公安机关各执一份


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