申请人：________________________________________________
　　性别：__________________________________________________
　　年龄：__________________________________________________
　　工作单位：______________________________________________
　　住址：__________________________________________________
　　（单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务）
　　被申请人：______________________________________________
　　性别：__________________________________________________
　　年龄：__________________________________________________
　　工作单位：______________________________________________
　　住址：__________________________________________________
　　（单位应写明单位全称、地址、法定代表人或负责人姓名和职务）

　　申请人与被申请人因_________________纠纷，现申请人申请劳动调解委员会进行调解，申请调解的事实、理由和请求如下：
　　一、事实和理由
    ______________________________________________________________________________________________________________
　　二、调解请求
    ______________________________________________________________________________________________________________

　　此致
___________调解委员会

申请人：__________
____年____月____日