申请人：                                 地址：                           

联系方式：                               法定代表人：                 职务：          

被申请人：                               地址：                           

联系方式：                               法定代表人：                 职务：           

行政复议请求：

事实与理由：

　　此致

国家食品药品监督管理局

申请人：                

                                                                    （日期及盖章）

附：有关证据材料