申请人：_____________　性别：__________________
　　年龄：_______________　民族：__________________
　　籍贯：_______________　身份证号：______________
　　电话号码：_____________________________________
　　家庭住址：_____________________________________
　　工作单位：_____________________________________
　　邮编：_______________　通讯地址：______________
　　申请单位：___________　地址：__________________
　　法定代表人：_________　职务：__________________
　　电话号码：_____________________________________
　　委托代理人：_________　性别：__________________
　　年龄：_______________　民族：__________________
　　电话：_________________________________________
　　工作单位：___________　地址：__________________
　　被申请人：___________　法定代表人：____________
　　职务：_______________　地址：__________________

　　案由：因对_________________（单位）_______年_______月_______日_______号行政处罚决定不服，申请复议。

    申请复议的要求：________________________________

　　申请复议的理由：________________________________

　　此致：______________

申请人：___________________
_______年_______月_______日

　　附：本申请书副本_______份。原行政处罚决定书_______份。证据_______份。