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     检查时间：______年_____月_____日_____时至_____时
     检查地点：______________________________________
     检查人：________________________________________
     被检查人：______________________________________
     见证人：_________  单位或住所：_________________

     检查项目：______________________________________

     检查情况   

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     （可续页）

    检查人及执法证号码：___________________　　______年______月______日
    检查人及执法证号码：___________________    ______年______月______日
    被检查人对本笔录共_____页签名：________　　______年______月______日
    见证人对本笔录共______页签名：_________　　______年______月______日